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Inscrição interna
INSCRIÇÃO INTERNA
Nº Processo
Data de inscrição
Data de Admissão
Ponto de Situação da Inscrição
- Select -
Admitido
Não admitido, mas interessada em ingressar (lista de espera)
Não admitida e anulada a inscrição pelo potencial cliente/pessoa de referência
Não admitida e anulada a inscrição por não respeitar requisitos
Nome Completo
Nome a ser tratado
Estado Civil
Naturalidade
Data de nascimento
Data de comemoração
Idade
Morada
Código Postal
Telefone de casa
Email
Telemóvel
SNS Subsistema
Nº Cartão de Cidadão
Nº Contribuinte
Nº Segurança Social
Nº Utente de Saúde
Nome Completo do encarregado (1)
Data de nascimento do encarregado
Grau de parentesco/Relação
Morada do encarregado
Código Postal encarregado
Email encarregado
Telefone encarregado
Telemóvel do encarregado
Ocupação
Hora de contacto
Qualquer hora
Da parte da manhã
Da parte da tarde
Nome Completo do encarregado (2)
Data de nascimento do encarregado
Grau de parentesco/Relação
Morada do encarregado
Código Postal encarregado
Email encarregado
Telefone encarregado
Telemóvel do encarregado
Ocupação
Hora de contacto
Qualquer hora
Da parte da manhã
Da parte da tarde
Nome Completo do encarregado (3)
Data de nascimento do encarregado
Grau de parentesco/Relação
Morada do encarregado
Código Postal encarregado
Email encarregado
Telefone encarregado
Telemóvel do encarregado
Ocupação
Hora de contacto
Qualquer hora
Da parte da manhã
Da parte da tarde
____________
Tem Filhos?
- Select -
Sim
Não
Nome
Idade
Parentesco
Nome
Idade
Parentesco
Nome
Idade
Parentesco
Nome
Idade
Parentesco
Nome
Idade
Parentesco
Nome
Idade
Parentesco
____________
(Estado Funcional) - Estado de Saúde
Bom
Razoável
Mau
Enfermidades / Doenças
Operações
Tratamentos
Com que frequência recorre aos Serv. de Saúde?
Médico de Familia
Contacto Médico Família
Unidade Familiar
Médico(s) Especialista(s)
Contacto(s)
____________
Situação de dependência
Autónomo
Smi-Dependente
Dependente
Moviementação
Andarilho
Bengala
Cadeira de Rodas
Com ajuda de 3º
Acamado
Uso de
Fralda
Algália
Dispositivo Urinário
Higienização
Sozinho
Com ajuda
Na cama
No WC
Alimentação
Sozinhoi
Com ajuda
Tipo de Alimentação
Normal
Dieta noite
Dieta hipo-salina
Dieta liquida
Dieta pastosa
____________
Banho
Autónomo
Necessita de apoio pontual
Necessita de apoio permanente
Cuidados de imagem
Autónomo
Necessita de apoio pontual
Necessita de apoio permanente
Vestir-se
Autónomo
Necessita de apoio pontual
Necessita de apoio permanente
Ir ao WC
Autónomo
Necessita de apoio pontual
Necessita de apoio permanente
Alimentação
Autónomo
Necessita de apoio pontual
Necessita de apoio permanente
Mobilidade
Autónomo
Necessita de apoio pontual
Necessita de apoio permanente
Tratamento das Roupas
Autónomo
Necessita de apoio pontual
Necessita de apoio permanente
Acompanhamento no exterior (compras, etc)
Autónomo
Necessita de apoio pontual
Necessita de apoio permanente
Aquisição de bens e serviços
Autónomo
Necessita de apoio pontual
Necessita de apoio permanente
Toma de medicamentos
Autónomo
Necessita de apoio pontual
Necessita de apoio permanente
Ocupação do tempo livre
Autónomo
Necessita de apoio pontual
Necessita de apoio permanente
____________
(Pensão) Social
Montante
(Pensão) Invalidez
Montante
(Pensão) Sobrevivência
Montante
(Pensão) Velhice
Montante
(Pensão) Outros rendimentos
Montante
Outras Informações
Em caso de não haver vaga, está interessado(a) em ingressar na lista de espera?
Sim
Não
Observações
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